【核心提示】我国正积极通过医药分离、完善基本药品制度、取消医保定点限制以及保险支付制度改革，来提高医疗体系的整体运行效率，但这些政策的具体效果、内在机制以及公立医院的改革方向，仍有待进一步探索。 

　　十年前非典之役，突显出我国公共卫生体系和应急系统的脆弱性。在分部门、分地区管理的模式下，不同地区和不同职能部门之间缺乏有效的协调机制。这不仅阻碍了资源的有效整合，还造成疫情采集和信息传递效率的低下。以北京为例，由于病人分散在70多家分属不同部门的医院，疫情信息的准确搜集不得不依赖于对患者的逐个登记与核对。而继广州之后非典在北京医护人员中的再次大规模感染，很大程度上是因为两地之间的防治经验缺乏有效沟通。

　　除应急指挥和协调上的问题之外，基层公共卫生系统的缺失也构成疫情防治的一大障碍。财政投入的不足，不仅迫使防疫体系和应急管理被迫转向营利性的市场化经营模式，还使得大量基层卫生院处于瘫痪状态。在非典爆发之时，很多地区只有半数左右的乡（镇）卫生院能够有效运转，而大量乡（镇）卫生院只能通过停发工资和借款，才得以建成比较规范的发热门诊。

　　非典推动公共卫生体系重构

　　尽管非典引起大规模的社会恐慌，导致社会财富的巨大损失，但客观上也成为我国公共卫生体系重构的重要推动力量。非典结束后，为提高突发性公共卫生事件的应急处理能力，我国对传统的分部门管理模式进行了调整，并设立专门的突发公共卫生事件应急指挥中心，来负责全国应急处理的日常管理工作。我国还通过制定《突发公共卫生事件应急条例》、《突发事件应对法》以及《国家突发公共卫生事件总体应急预案》，为公共卫生和应急处理系统的构建与实施提供制度性保障。

　　在此基础上，我国进一步建立统一的国家公共卫生信息系统平台，以及以国务院、省、地市、县四级疾病预防控制机构为主体，农村乡（镇）卫生院、村卫生室、各级各类医疗卫生机构和城市社区卫生服务组织共同构建的疾病预防控制工作体系。目前，100%的疾病预防控制机构、98%的县级以上医疗机构和87%的乡（镇）卫生院，实现了传染病疫情与突发公共卫生事件的网络直报。这些具体改革措施，在2009年的甲流（H1N1）防治中得到检验。

　　近期的H7N9禽流感事件也显现出我国疫情防控措施的重大转变。与十年前的非典疫情相比，此次疫情防控的特点突出表现在公开透明、快速响应以及系统应对等几个方面。在3月29日分离出H7N9病毒后两天，我国政府即正式向社会公布了疫情信息，并通报了世界卫生组织。4月3日，国家卫生与计划生育委员会密集出台了《人感染H7N9禽流感疫情防控方案》、《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南》以及《人感染H7N9禽流感诊疗方案》，从病情的诊断与鉴别、病例的管理和感染防护、医院病区的设置、医务人员的预防与救治原则以及疫情的网络直报等多个方面，为疫情防控提供了系统全面的规范和指导。

　　非典引发医改全面反思

　　除上述具体改革外，非典更深层次的影响在于引发全社会对我国医疗体制改革的全面反思。不同于单纯意义上的公共物品或私人物品，医疗服务具有更为复杂的经济性质。这使得单纯依靠市场或政府，均无法实现医疗服务的有效供给。在我国经济体制转轨尤其是早期的医疗体制改革中，一度将市场化简单理解为政府的全面退出，而与此相对应的是公立医疗机构向自主经营、自负盈亏的转变。这一改革思路尽管可以在一定程度上缓解传统计划经济体制下，医疗体系运行的无效率，但客观上也导致公共医疗服务供给的趋利性。在政府退出的过程中，新的与市场机制相配套的政府公共职能却并未明确和建立，而公立医疗机构的行政性垄断势力，逐渐成为第一次医疗体制改革下的市场主导因素。因此，公共卫生和医疗体制的第一次改革，并没有真正走向市场化，而是表现为市场竞争机制与政府公共职能的双重缺失。这成为我国“看病难，看病贵”这一突出社会问题的直接诱因。

　　20世纪90年代中期的财税体制改革，在一定程度上也弱化了财政对公共卫生的投入动力。国务院发展研究中心的报告显示，1994—2002年间，地方政府以48%的财政收入承担了70%的公共服务。在此背景下，一方面，地方政府财权与事权的不对等，制约了其在公共卫生领域的投入能力；另一方面，政绩考核和财政压力也导致地方政府过分强调经济增长，而忽视民生领域的财政投入。

　　对第一次医疗体制改革的反思，促成了新医改方案的出台。在探索政府与市场关系的基础上，2009年推出的《医药卫生体制改革近期重点实施方案》强调了政府在基本医疗卫生制度中的职责，并肯定医疗卫生事业的公益性质。在新医改方案的指导下，我国已基本形成了由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成的基本医疗保障体系，并初步建立了国家基本药物制度和基层医疗卫生体系。在强调公共卫生公益性质的同时，作为医疗服务体系的有益补充，非公立医疗机构也快速发展。2005—2011年，我国民营医院总数年均增长17.4%。截至2011年，民营医院总数达到8440家，占全部医院总数的1/3，初步形成了以公立医疗机构为主导、非公立医疗机构为补充的医疗服务体系。

　　当前改革的不足之处

　　2003 年非典事件以来，我国医疗卫生体系建设实现改革思路的重大调整，取得很大成绩，但仍有许多问题需要进一步解决。首先，我国疾病防控体系虽然已初步建成，但仍不健全。例如，有调查资料显示，目前我国许多地区有半数以上的卫生局缺少独立编制的应急管理机构。其次，公众危机教育缺乏，导致突发事件下公众心理脆弱和科学应急意识薄弱。日本核泄漏事件中，我国民众恐慌性的抢盐风波，正是科学应急意识单薄的突出表现。最后，我国医疗体系的整体运行效率仍有待改进。受医保定点制度以及行政性进入壁垒的影响，我国医疗领域的市场机制尚未真正建立。虽然政府希望通过价格管制等行政性手段缓解医疗费用的上涨，但由于公立医院的垄断地位并未得到实质性改变，过度医疗下社会资源的无谓浪费仍然存在，并在一定程度上放大了社会医疗保险筹资中的税收扭曲效应。

　　目前，我国正积极通过医药分离、完善基本药品制度、取消医保定点限制以及保险支付制度改革，来提高医疗体系的整体运行效率，但这些政策的具体效果、内在机制以及公立医院的改革方向，仍有待进一步探索。

　　（作者单位：中国人民大学经济学院）